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クローン病の診断・治療

[2021.03.14]

執筆者:堀田 伸勝(板橋区のほりた内科・胃腸内視鏡クリニック 院長)

今回は潰瘍性大腸炎とともに近年患者数が増加しているクローン病についてその概要と治療などを紹介します。

 クローン病とは?

潰瘍性大腸炎と同じで未だ原因が不明で、長期間に渡り小腸や大腸を中心に炎症を起こし、粘膜がただれる特徴的な「縦走潰瘍(じゅうそうかいよう)」ができたり、腸の中が狭くなる「狭窄(きょうさく)」、お腹の中に膿がたまる「膿瘍(のうよう)」などを生じる病気です。

またこのような状態は食道や胃などを含めた全ての消化管のどこにでも生じる可能性があり、この点は大腸のみで炎症が発生する潰瘍性大腸炎との大きな違いになります。

クローン病は10代後半から20代で病気を発症することが多く、その後長くつきあっていかなければならない疾患です。

クローン病も未だ完治することが難しい病気で、難病に指定されています。また潰瘍性大腸炎と同じで欧米で患者数が多い病気ですが、日本で患者さんの数が毎年増え続けており、現在日本では約4万人の患者さんがいらっしゃいます。

難病センターより引用:http://www.nanbyou.or.jp/entry/81

原因は?

はっきりとした原因は未だ不明で、以下の原因が疑われています。

①遺伝子

②腸内細菌の異常

③食事

④腸の免疫システムの異常

クローン病が疑われる症状とは?

クローン病の主な症状は腹痛、下痢です。クローン病に特徴的な病変が大腸と小腸が繋がる部位に生じることが多いため、腹痛の場所はお腹の右寄りの下側に感じることが多いです。

しかしその部位に腹痛が出るからといって、必ずしもクローン病とは限りません。例えば俗に言う「盲腸(もうちょう)」の病気でも同じ場所に腹痛が出ることがあります。

そのため私たち医師は、それ以外の症状と合わせて総合的にクローン病の可能性を疑います。

例えば、腹痛に加えて、血便(便に血液が混じる)や肛門近くの痛みや膿が皮膚から出てくるような症状が加わるとクローン病の可能性を疑い始めます。

一方で典型的なお腹や肛門の症状ではなく、体重が減る、発熱、結膜炎などの眼の病気や、膝の痛みや腰痛などの関節炎として症状が出る患者さんもいらっしゃるので時に診断をするのが遅れてしまうなど判断が難しい場合があります。

さらにクローン病にしばしばみられる腹腔内膿瘍(ふくくうないのうよう)(お腹の中の膿(うみ))や、腸と周囲の臓器が炎症により繋がってしまう瘻孔(ろうこう)ができることがあります。

例えば女性の生殖器の膣(ちつ)と繋がることで便が混じる異常なおりものが見られたり、肛門近くの皮膚と繋がることで皮膚に孔が開いて膿(うみ)が出ることがあります。

以上の症状が見られた場合にはクローン病の可能性を考えて、次に必要な検査をして診断を進めていきます。

クローン病の検査について

上記のような症状からクローン病が疑われた場合には、血液検査で炎症の程度を調べたり、CTやMRI検査でお腹の中に膿があるかどうか調べたり、肛門近くに病気がないかどうか調べます。

また胃カメラや大腸カメラなどの内視鏡検査を行うことで実際に胃や大腸、小腸の一部の粘膜を観察してクローン病に特徴的な変化の有無を確認します。

特に縦走潰瘍(じゅうそうかいよう)や敷石像(しきいしぞう)といわれる状態が腸に認められた場合には、それだけでクローン病の可能性が非常に高くなります。

さらにこれらの内視鏡検査をすることで、粘膜がただれた状態になっている潰瘍を確認するだけでなく、そのような潰瘍の粘膜を取ってくること(生検検査)で採取した組織を病理検査に提出し、顕微鏡で詳しく調べることで確定した診断を進めていきます。

私たち医師がクローン病の診断において最も気をつけていることがあります。それは何かご存知でしょうか?

それは、「他の病気と間違わないようにすること」です。これは当たり前のように聞こえると思いますが、実は最も大切なポイントです。

例えば、腸の粘膜がただれた状態になっている潰瘍を生じる病気は他にもいくつかあり、もし間違った診断で治療を始めてしまうと病状が良くなるどころか、かえって悪化させてしまい、時には非常に重大な状態になってしまう危険性があります。

そのためクローン病の確定的な診断を行う際には、必要な検査を適切に、かつ慎重に進めていく必要があります。

なお、内視鏡検査に怖いイメージを持っている方や痛いイメージを持っている方も多いかと思います。しかし最近は苦痛の少ない内視鏡カメラが可能になっており、当院でも鎮痛剤や鎮静剤を使用し、うとうと眠くなるような状態で検査を行うことができ、痛みや不快感を和らげることができます。

当院の大腸カメラはこちら

治療法

クローン病治療の原則

クローン病は長い期間における「慢性の炎症」が続くことで、腸の通りが狭くなる「狭窄(きょうさく)」や腸に孔が開いてしまう「瘻孔(ろうこう)」や膿(うみ)がたまる「膿瘍(のうよう)」という状態を作ってしまう病気です。

このような状態になってしまうと飲み薬や点滴などの治療では良くならず、手術が必要になってしまいます。

クローン病の患者さんは、診断されてから10年間でこのような手術が必要になってしまう方が約50%いるといわれています。さらに一生の間だと約80%の方が手術が必要になってしまうといわれるくらい、残念ながら手術を避けることが難しい病気です。

しかしその裏返しとしては、一生の間でもある一定数の患者さんは手術が不要であったと考えることができます。

このような患者さんによく共通することは、炎症を押さえる治療を地道に継続して、安定した状態である「寛解(かんかい)期」を長い間保つことができている方ということです。

そのため飲み薬や点滴、注射治療だけでなく、栄養療法なども組み合わせた「適切で総合的な治療」を、中断することなくしっかりと継続していくことがとても大切です。

クローン病の治療方法はどうやって決まるの?

治療方法にはいくつかの種類がありますが、実際には①病気の型(炎症や潰瘍などの病変の場所)、②重症度(病状の強さ)、③合併症(がっぺいしょう)(狭窄や瘻孔などの有無)を基に、個々の患者さんの状況に応じて決めていきます。

例えば「クローン病小腸型」の方で「軽症」で潰瘍がある方で狭窄や瘻孔などの合併症がない患者さんは、ペンタサなどの5-ASA製剤やエレンタールなどの栄養療法を行うことが多いです。

またお腹の中に膿瘍がみられたり、肛門近くに痔瘻がある方は抗生物質の治療と手術の両方が必要になることがあります。

治療薬にはどんな種類があるの?

治療薬は大きく分けて以下の4つに分けられます。

栄養療法

エレンタールという成分栄養剤などを用いた経腸栄養療法と状態が悪い時に点滴で用いる経静脈栄養法があります。

薬物療法

5-ASA製剤、ステロイド製剤、免疫調節剤、抗TNFα製剤等があります。また2017年からクローン病の治療薬として認められたステラーラという薬があります。これはインターロイキンという炎症に関わる物質を標的にした新しい薬です。

また生物学的製剤の選択に関して不安や疑問をお持ちの方も多いのではと思います。ご興味ある方はぜひ以下の記事をご確認ください。

潰瘍性大腸炎、クローン病(IBD)における生物学的製剤(レミケードR、ヒュミラRなど)の使い分けは?

内視鏡治療

クローン病の合併症でよくみられる狭窄に対して、内視鏡を用いてバルーンという風船のようなものを用いて拡げる治療です。このような内視鏡を用いた治療が可能になることで、手術をせずに済むことができるようになってきました。

手術治療

膿瘍や瘻孔などの状況が生じた時に手術で膿を除去したり、腸の一部などを切除することで治療を行います。

このようにクローン病の治療方法は、①病気の型(炎症や潰瘍などの病変の場所)、②重症度(病状の強さ)、③合併症(がっぺいしょう)(狭窄や瘻孔などの有無)などをまずしっかりと評価することが大切になります。

その上で個々の患者さんの状況に応じた治療方法を決定することが必要です。さらに実際に治療を行う場合には、特に狭窄に対する内視鏡治療や様々な状況で必要になる手術治療との組み合わせや、それぞれの治療時期の判断など総合的な対応が求められます。

そのため実際の医療現場では、状態が悪化した場合は特に、可能であればIBDの専門家の判断を仰ぐことが望ましいと思います。

そうすることで適切な治療を、適切なタイミングで受けることが可能となります。

クローン病の予後(診断された後の状態)

クローン病の患者さんは、診断されてから10年の間で約半数の患者さんが手術を受ける状態になってしまうといわれています。さらに一生の間で見ると、手術を1度でも必要となる方は約80%にも及びます。このようにクローン病と診断を受けると手術という大きな治療が必要になってしまうことが珍しくありません。

さらにクローン病には肛門部に潰瘍や痔瘻(じろう)などの病変が生じることも珍しくありません。そのような患者さんで数年が経過すると肛門部に癌ができる危険性も高くなります。そのため前述の手術と合わせて飲み薬や点滴などの治療をしっかりと継続して、腸の炎症を長い間しっかりと抑えて安定させていくことが大切です。

適切な治療を継続していくことでクローン病の患者さんは、クローン病と診断されていない他の一般の方と比較して寿命自体は大きな差がないことも知られています。

ぜひ患者さんの皆さまは主治医の先生とよく相談をして頂ければと思います。

当院の炎症性腸疾患(IBD)専門外来について

 

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